肺结核的鉴别诊断
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随梦而飞
2025-07-07 21:54:54
肺结核的临床表现常与多种非结核性肺病相似，易导致误诊。因此，需要认真根据病史、相关实验室检查资料、X线片等综合分析。必要时还需进行动态观察，审慎鉴别。
一、肺癌。中央型肺癌常有痰中带血、肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助。中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整，肺段及肺叶支气管不规则狭窄，纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别肺癌与肺结核的并存。
二、肺炎。典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难，但病情进展较快的浸润型肺结核扩大到整个肺叶形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤，高热、寒战、胸痛伴气急、咳铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖后段呈云絮状密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。
三、肺脓肿。肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热、大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌。血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、支气管扩张。有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现，或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影。CT有助确诊。
五、慢性支气管炎。老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者。及时X线检查有助确诊。
六、其他发热性疾病。各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染、疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现，偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。
成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。
以上所举仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点，尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。
一、肺癌。中央型肺癌常有痰中带血、肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶钙化，而癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助。中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上，肿块轮廓不规整，肺段及肺叶支气管不规则狭窄，纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别肺癌与肺结核的并存。
二、肺炎。典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难，但病情进展较快的浸润型肺结核扩大到整个肺叶形成干酪样肺炎，易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤，高热、寒战、胸痛伴气急、咳铁锈色痰，X线征象病变常局限于一叶，抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状，起病较慢，咳黄色粘液痰，X线征象病变多位于右上叶，可波及右上叶尖后段呈云絮状密度不均，可出现虫蚀样空洞，抗结核治疗有效，痰中易找到结核菌。
三、肺脓肿。肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重，空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内有很少有液平面。此外，肺脓肿起病较急，高热、大量脓痰，痰中无结核菌，但有多种其他细菌。血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
四、支气管扩张。有慢性咳嗽、咯痰及反复咯血史，需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核菌阴性，X线胸片多无异常发现，或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影。CT有助确诊。
五、慢性支气管炎。老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核，且近年来老年人肺结核的发病率有所增高，需认真鉴别两者。及时X线检查有助确诊。
六、其他发热性疾病。各型肺结核常有不同类型的发热，因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少及肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热，有相对缓脉，皮肤玫瑰疹，血清伤寒凝集试验阳性，血、粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，寒战及弛张热型，白细胞及中性粒细胞增多，常有近期皮肤感染、疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤常见瘀点，病程中出现近徙病灶或感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾大，起病数周后出现特异性X线表现，偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多，需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向，骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。
成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大，应与结节病、纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性，抗结核治疗有效。而淋巴瘤发展迅速，常有肝脾及浅表淋巴结肿大，确诊常需依赖活检。结节病通常不发热，肺门淋巴结肿大多为双侧性，结素试验阴性，糖皮质激素治疗有效，必要时应作活检以明确诊断。
以上所举仅是少数主要的常见疾病，在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据，又应熟悉此类易被混淆疾病的特点，尽量做到检查既要有针对性，又要认真动态观察与严格对比与判断。
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